青年中医发展：功夫在诗外

青年中医发展的第一步，先得解决生存问题，尽量认清自我，且广泛了解行业数据与政策遐想，即“开眼看世界，术在道先”，保证自己在行业里存活下去。至于向内求，则须“不务正业”，多涉猎儒释道方面的书籍。

老子《道德经》第四十七章有言——“不出户，知天下；不窥牖，见天道。其出弥远，其知弥少。是以圣人不行而知，不见而明，不为而成。”这与“读万卷书，行万里路”实际并不冲突。

那么青年中医如何才能认清自我？此处引用一段卢麒元先生的《论栋梁的培养》加以论述：

卢先生兼具大视野与大格局，《论栋梁的培养》讲的虽是治世之策，但道理放之四海而皆准，“四海”即“诗外”，继而再从“诗外”回归到“中医”或“大健康”这片海域，以审视其中内涵。

无论是年轻的中医还是西医，都应依着现状，扪心自问，三省吾身：

以上三问，仅就人性言道，绝无煽动意味。持家与谋国，或许天然有高下之判，但不应有褒贬之分；而君子与小人，既有高下，也分褒贬。

然而，很多人不知道自己应该持家还是谋国——分清自己到底属于哪块料主要取决于两点：第一，有无机会接触到大视野与大格局；第二，接触到以后的反应如何？

”上士闻道，勤而行之；中士闻道，若存若亡；下士闻道，大笑之。不笑，不足以为道。“

所谓的大视野与大格局在每个阶段不尽相同。首先要认清自己在什么位置、想去做什么事，才能明确方向。在发心之前，要正心以中，才能达到中观、中道、中正。如果没有这个中，发心的方向就未必是好的、对的，一旦发心不妥，往后能否把握初心就存在很大疑问了。

2016年，《“健康中国2030”规划纲要》定下明确目标：到2020年，大健康总体量超8万亿元；到2030年，达16万亿元。会上还指出：中医体量仅占总体量的5%（中医能为国家财政结缩大量开支）；到2030年，预期占总体量的20%-40%。

根据会上的期望值，从2020-2030的十年间，中医体量将从4千亿元增长到3.2万亿元甚至6.4万亿元，增幅为8-16倍。按照8倍计算，则复合年化收益率为23%；按照16倍计算，则复合年化收益率为32%。

再来看近几年的行业状况。据《2023中国健康产业白皮书》显示：2021年，中国大健康产业市场规模首次达到10万亿元量级；初步统计，2023年达到13万亿元。

还有一份发布于今年2024年2月29日，来自中研普华的《2024-2029年中国大健康产业市场深度调研及发展战略研究报告》，报告称：据中国健康管理协会（由解放军总、卫生部北京军总，瑞金、同济、湘雅、华西等医院发起）会长姚军介绍：预计到2025年，我国大健康产业将达到17.4万亿元；到2030年，将达到29.1万亿元。

排除数据的真实性问题，只关注上述材料呈现的总体趋势，表明实际增长速度甚至高于《“健康中国2030”规划纲要》中的预期，可见行业的发展速度之快，令计划赶不上变化。或许有人会质疑这是属于整个大健康领域的发展趋势，那么我们的中医领域在大健康领域里所占的比例如何？

2023年12月16日，以“全产业链联动促高质量发展”为主题的“首届中医药生态大会暨中医药产业博览会”在深圳开幕。中康科技董事长吴瀚在会上作出预测：2025年中国中医药行业市场规模将达到2.2万亿元。已较2018年的4千亿元增长5倍，而对比姚军会长预测的2025年大健康总体量17.4万亿元，中医仅占12.6%，距离20%-40%的目标仍存在极大空间。

仅凭以上数据分析，不难预判大势：

从营利角度出发，作为中医圈里的一员，理论上每个人都有机会分到这块大蛋糕中的一口，一如过往乘风而起的房地产、互联网、短视频等行业，都是国家给予的机会，应当共同珍惜、相互勉励，勿再窝里斗；

从学术角度出发，则须多与同行分享交流，切忌守着一亩三分地敝帚自珍。诸多真正的好中医、好教师，但凡讲授，必知无不言、言无不尽，唯恐学生听不懂、学不会，岂有“留一手”之说？所谓“教会徒弟，饿死师父”，只能说明师父的积累不足。

以上是我国的医疗总体量与中医体量的关系整理，再放眼国际，简述世界上的医保类型。信息来自北京大学国际发展研究院，兼中国健康发展研究中心主任李玲教授的专访视频。

世界上有三类主流医疗体系与医疗制度，而三类模式并存的中国最为特殊。

第一类，“国家医疗服务模式”。该体系由前苏联于1917年十月革命胜利后创立。苏联建立了世界上第一个社会主义国家，一切生产资料归全民所有，医院内看病以及培养医生均为免费，且高薪养医。

第二类，“社会医疗保险”或“国家医疗保险”。这种类型是德国铁血宰相俾斯麦政府的原创模式，也是世界首创，推动了国家力量介入医疗。在此之前，一切医疗都属于个人事务——有钱看病，没钱烧香拜佛进教堂，古今中外皆相同。彼时俾斯麦为了让作为后发工业化国家的德国赶超老牌工业化国家英国，便通过这种制度的创新使得人人都能看病，如今的加拿大、日本、中国台湾也都以实行社会医疗保险（国家医疗保险）为主，中国的职工保险实际亦属此类。

第三类，“商业医疗保险”。以美国为代表的模式。2020年，美国的卫生支出占总GDP的19.7%，对比美国，中国只占7%；2022年，美国的军费支出为8770亿美元，占全球军费总额的39%，然而美国的医疗支出比军费支出的5倍还大，占财政支出的1/3。相当于美国的人均医疗费用已远超出我国的人均GDP。

此外重点提及美国的邻居古巴。古巴是一个岛国，被美国封锁了半个多世纪，经济一塌糊涂，人均收入低迷，然而古巴的人均寿命预期却超越了美国，当年奥巴马担任总统推行医改，首先便访问了古巴的总统。古巴成为被学习的对象，证明古巴已跻身高水平医疗国家行列。作为经济弱国，古巴为全世界培养医生，提供了最多的无国界医生。暂且不讨论古巴的医学体系与中医体系的水平高低，只谈医疗制度与数据，古巴的做法是把大量的资源铺到社区，实行24小时服务，也就是真正的家庭医生制度——不属于三大主流医疗体系。

李玲教授的好友曾在卡斯特罗政府领导的协同下深入古巴，对其医疗制度作了研究，卡斯特罗政府领导表态称：“如果我们不能给老百姓提供免费的医疗和教育，那么我们的革命是为了什么？”紧接着的第二句话更令人震撼，他坦言：“其实，这种医疗模式是你们中国人发明的，我们只是把它更加完善并坚持落实了，而你们自己却选择放弃。”

再反观我国50-70年代的情况，当时每个单位都有自己的医务室，在农村就是“赤脚医生”（乡村医生），只需花费极少的诊金看病。在1949年，中国人均预期寿命只有35岁，被污名化为“东亚病夫”，诚然这与战争有关，但是改革开放（1978年）后，我们的人均预期寿命就达到了68岁。这是在国家医疗费用总共只有100亿元，即人均不到10块钱的前提下达成的跨越，属于人类历史上没有过的奇迹。

直至今日，可以看到上述3种，或者说4种模式，中国都有（过）。我们既有完整的公立医疗体系，也有职工医保和商业保险。如今全世界230多个国家，共193个实行国家医疗制度，其中有比我国贫困的，也有比我国富裕的，又或和我国人口相当的，如印度。

为何中国迟迟未推行全面的国家医疗制度？原因是2003年非典以后，在考虑医改的时期，由于某些缘故，让我国错误地走上了保险这条路（实际并非完全错误，充其量算部分错误），使得自2009年改革到现在的15年间步履维艰，出现了各路“神仙打架”的情况，医疗、医保、医药，各唱各的号，各吹各的调。国家实际已十分尽心尽力，投入大量财力、频繁出台各项医改政策，而效果仍极为有限。

难点主要在于政策未能落地、理念未能执行。2022年，国家投入超过7万亿元，理应足够为老百姓提供高水平的免费医疗，然而经过重新分配以后，这笔钱就鼻子不是鼻子，眼睛不是眼睛了，并最终造成看病贵的局面。如今医保局和医院之所以站在对立面，并非人与人的对立，而是制度与制度的对立，则必然形成五花八门的医疗资金浪费，在西医院的从业者对此一定深有体会，当然，现在越来越多的中医院也不遑多让。

谈及青年中医的发展路径，倘若人人只讲自己的方式方法如何、学习历程如何、个人机遇如何……我认为参考性不大，毕竟人各不同，都是不可复制的。其实每一位医生都有一条独立的发展路径，如果只是盲目跟随某位大师大家，完全照搬其模式，那么你必定不可能超越你学习的对象。

以下是针对几项热点话题的个人陋见：

1、未来趋势

能为国家省钱的模式呼之欲出——家庭医生（结合互联网和AI则另论）；未来的增量也显而易见——青年中医家庭医生。未来的社区医院和私人诊所都可以做“家庭医生”模式。

家庭医生，意味着摒弃设备检查和科室的协同，这不正是我们最原始的中医吗？一个中医，一个人、一张纸、一支笔，就是一个医院。尽管辐射量存在上限，但中医天生就是做全科的料。而如果是根据现代医学的体系培养全科医生，难度之大，想必经历过科班教育的同行都心中有谱。

2、门诊临床

青年中医的成长取决于门诊临床。如果是在体制内的大型中医院，一定年资以下的年轻医生是没多少门诊临床的，反而在体制内的西医医院，又或者社区医院，中医纯门诊的机会还多一些，因为没有病房。如果能有真正厉害的名老中医带教，也可以接受在病房干活；如果没有，就留给自己更多独立门诊的空间。

3、全科与专科

关于全科与专科的话题，虽然我自己做的是内科全科，但是我支持部分中医专科化发展，又或以专带全，尤其是针推中医。这涉及到中医自身的认知阶段。若认为中医是经验医学，且希望在一个岗位上尽快做出名声，不论是标签化的宣传，还是技术上的专精、临床上的独当一面，乃至经济能力的温饱小康，聚焦专科都算是一条相对简单平坦的道路，而这也是为什么多数时候针推医生比内科医生在短期内成长得更快的原因。至于我自己选择全科，是因为我认为中医并非经验科学，最终能在医道上走得更远的必然是内科全科，或者针灸全科，针药并用的全科更甚。

全科发展，有利于长期性地精进医道；专科发展，有利于短时间内精进医术，亦有利于维稳经济，以及迈出打开市场的第一步。

4、体制内与体制外

体制内的见习、实习、规培以及各种考试制度，对于持家之才有其必要，合情合理；余下的尚待斟酌，却是造就体制外（民间中医，或有证，或无证）生命力的根源。话题涉及我国的历史遗留问题，一言难尽，但于百年未有之大变局中，或得见新气象。

5、医保的去留

有大本事，有信心：去医保；本事一般，信心一般：保留医保；本事特别大，特别有信心：二者皆可。

医保意味着限制多，去医保意味着（经济）压力大。从经济角度出发，倘若具备绝对的自信和实力，必然不建议纳入医保。至于有意接济困难患者，持此医德发心的则另论。

综上所述，每种选择都是双刃剑，没有两全法。故而我以为，青年中医研学，当临百证，治杂病，不可偏废于一隅。切勿太局限于体制内外、全科专科、外治内治、医不医保之类的所谓热点话题，而更应聚焦于自身，摸索出一条适合自己的道路。

因此，终究需要回顾卢麒元先生的《论栋梁的培养》，问问自己到底属于哪类人，认清自身以后，再去思考国家的动向及意愿，尽力契合之，这便是青年中医在大局上的方向。